高額療養費とは?確定申告との関係や健康保険での申請方法などを解説

高額療養費とは?確定申告との関係や健康保険での申請方法などを解説

高額療養費とは?確定申告との関係や健康保険での申請方法などを解説

さまざまな保険制度のなかでも、日常的に利用する機会の多い健康保険。日本ではすべての国民が公的医療保険への加入を義務付けられており、この制度は「国民皆保険」と呼ばれます。私たちはこの制度があることで、医療機関へ支払う医療費も、総額のうち「3割(1割)」のみの負担で済んでいます。
しかし入院や手術をともなうような場合、保険診療においても負担する医療費が高額になってしまうことがあります。この記事では、そのようなときに役立つ健康保険の「高額療養費制度」について、その概要や申請の方法をご紹介します。

高額療養費制度とは?

高額療養費制度とは、月ごとの医療費の支払いが一定の限度額を超えた場合に、超過分について払い戻しを受けることのできる制度です。医療費の支払いが高額になって家計を圧迫し、困窮を招くことを回避するための救済制度と考えると良いでしょう。
高額療養費制度では、月ごとの自己負担限度額が決められており、患者さんの支払う負担額がその限度額を超えないように払い戻しを行います。自己負担限度額は年齢と所得に応じて細かく決められますが、基本は被保険者の方(ご本人または被扶養者のいる世帯主の方)の年齢が「70歳未満の方」と「70歳以上の方」で大きく分けられています。

高額療養費制度の自己負担限度額については、以下の表をご参照ください。

70歳未満の場合

年収の目安 自己負担限度額
世帯ごとの外来・入院 多数該当
約1,160万円以上の方 252,600円+(医療費の総額-842,000円)×1% 140,100円
約770万~1,160万円の方 167,400円+(医療費の総額-558,000円)×1% 93,000円
(医療費の総額-558,000円)×1%
約370万~770万円の方 80,100円+(医療費の総額-267,000円)×1% 44,400円
約370万~770万円の方 57,600円 44,400円
住民税非課税者など 35,400円 24,600円

70歳以上75歳未満の場合

年収の目安 自己負担限度額
個人ごとの外来 世帯ごとの外来・入院 多数該当
約1,160万円以上の方 252,600円+
(医療費の総額-842,000円)×1%
140,100円
約770万~1,160万円の方 167,400円+
(医療費の総額-558,000円)×1%
93,000円
約370万~770万円の方 80,100円+
(医療費の総額-267,000円)×1%
44,400円
約156万~370万円の方 18,000円
※年間上限は144,000円
57,600円 44,400円
住民税
非課税者
下記以外の世帯 8,000円 24,600円
所得0円の世帯 8,000円 15,000円

さらに医療費負担を軽減する仕組み

高額療養費制度を利用した場合、月ごとの医療費が高額になっても自己負担額は定められた上限額のみで済みますが、他にも医療費負担を軽減できる仕組みが健康保険には設けられています。

【家族で医療費を合算(世帯合算)】

月内にご家族の中の複数人が受診し、「1人ひとりの負担額は上限を超えないけれど合算すれば上限を上回る」というケースも想定できます。この場合は「世帯合算」という手続きで、その合計から自己負担限度額を超過した分が払い戻されます。
ただし、70歳未満のご家族が受診した場合は、自己負担が21,000円以上の場合のみ合算が可能です。

【複数回の支払い合算(多数回該当)】

1年間に3回以上、自己負担限度額以上の医療費がかかり高額療養費制度の対象となった場合は「多数回該当」となり、4回目以降の自己負担限度額が下がります。
ただし、所得区分が「住民税非課税」に当てはまる方は、多数回該当は適用されません。

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高額療養費制度の申請方法と注意点

高額療養費制度の申請方法と注意点

「高額な医療費がかかったら、民間の医療保険や生命保険で何とかしよう」と考えている方も少なくないでしょう。しかし、前述の通り、国民すべてが加入している健康保険には高額療養費制度があるため、活用によって実費負担を抑える方法も選択できます。ここでは、高額療養費制度の申請方法や期限などについてご紹介します。

申請方法

【事後に申請する方法】

まず、医療機関の窓口で医療費の自己負担分全額の支払いを済ませます。支払った金額が高額療養費制度の自己負担限度額を超えていた場合、加入している健康保険(協会けんぽ、組合健康保険など。国民健康保険の場合はお住まいの自治体の役所)に問い合わせ、支給申請しましょう。後日健康保険から、自己負担限度額の超過分の払い戻しを受けられます。

ただし事後申請する場合、被保険者の方が自己負担分をいったん全額立て替えなければならないため注意が必要です。医療費が非常に高額になる見通しの場合や、入院が長期にわたることが予測される場合は、一時的とはいえ立て替えの負担が重くなります。以下にご紹介する事前申請も選択肢に含めて、慎重に検討しましょう。

【事前に申請する方法】

医療機関に医療費を支払う前に健康保険へ申請を行い、先に「限度額適用認定証」を受けておく方法です。取得した限度額適用認定証があれば、自己負担分全額を立て替える必要がなくなり、高額療養費制度の自己負担限度額のみの支払いで済みます。
自己負担分の全額立て替えが難しいとお考えであれば、入院や手術の前もしくは医療機関への支払いの前に、限度額適用認定証を取得することがおすすめです。

高額療養費申請時の注意点

入院などで高額療養費を申請する場合、かかった費用のうち高額療養費の対象とならないものもあるため、その点には注意しましょう。入院にかかる費用の内訳のなかで、高額療養費に該当せず全額自己負担が必要となるものは以下となっています。

  • 差額ベッド代
  • 先進医療(高度な技術による治療や療養のうち、公的医療保険の対象外となっているもの)を受けた場合の技術料
  • 入院中の食事代
  • タオルや衣類などを病院で調達してもらった際の費用
  • 正常分娩をした際の出産にかかる費用 など

上記の費用のうち、出産に関しては健康保険の「出産育児一時金」を受けることができますが、それ以外の費用は健康保険ではカバーできません。差額ベッド代(※)や技術料などが高額となる可能性があれば、それらが補償されるタイプの民間医療保険を併用することも1つの手です。また入院などで働けず給与所得が減ってしまった分についても、民間の保険であればカバーできることがあります。
「高額療養費制度があるから民間の保険は不要」とも言い切れませんので、公的・民間を問わずあらゆる保険を比較検討しながら賢く活用しましょう。

※差額ベッド代:1~4名の病室に入院した場合に、公的医療保険の適用対象外として追加される入院費です。少人数病室は1人当たりの部屋面積が広く、療養環境が充実するとの理由で発生する料金で、正式名称は「差額室料」となります。

高額療養費制度は確定申告の対象?

高額療養費の申請を行うと、負担するはずのお金が手元に戻ってきます。このお金が収入に該当するのであれば、「確定申告をする必要があるのではないか」と考えられますが、高額療養費制度はあくまで「本来支払うべきお金が保険で補償されるもの」なので収入には該当せず、返戻金は確定申告の対象とはなりません。

高額療養費制度と医療費控除の併用方法

高額療養費制度と医療費控除の併用方法

高額療養費制度のほかに、医療費が高額になった場合に控除を受けられる制度として「医療費控除」があります。医療費控除は毎年確定申告を行って控除を受ける仕組みとなっていますが、この2つを併用することも可能です。

高額療養費制度と医療費控除を併用する形で医療費控除の申告を行う場合は、高額療養費申請で払い戻された金額(支給額)を差し引く必要があります。そのため、医療費控除を申告する際は以下の手順で行わなければなりません。

  1. 高額療養費を申請
  2. 払い戻しの金額が決まる
  3. 払い戻された金額を差し引いて医療費控除を申告する

高額医療費の払い戻しの確定は、診療月から3か月を過ぎる場合が一般的です。
前年の12月に高額医療費を申請した場合は、払戻金の確定が確定申告期限までに間に合わないこともあります。その際見込みの金額を医療費から差し引いて申告することは可能ですが、金額が違っていた場合には「更正の請求」もしくは「修正申告」をする必要があるため、それらを頭に入れておくことが大切です。

もし、12月に支払った医療費に対して支払われる保険金の額が、翌年の確定申告時に確定していなければ、保険金などの受け取り金額を見積もって、支払った医療費からその見積金額を控除する方法を採ることもできます。
その後、保険金などの確定金額が見積金額と異なっていた場合には、該当する年次の医療費控除額をさかのぼって訂正することになります。

「更生の請求」

税金を支払いすぎていたり、還付金を少なく申請したり、申告ミスによって損をした場合に行う手続き。

「修正申告」

納税額が少なかったり、還付金を多くもらっていたり、申告ミスによって得をした場合に行う手続き。

介護サービスには医療費控除対象のものもある

介護サービスのなかには医療費控除の対象となるものもあります。具体的には、介護および介護予防サービスのなかで「療養上の世話」にかかった費用が、医療費控除の対象となります。
ご自身やご家族が介護および介護予防サービスを受けている場合、医療費控除を受けられるものも含まれているかもしれません。ケアマネジャーに相談するなどし、医療費控除の対象となるものを洗い出してみましょう。

高額療養費制度は入院や手術などの費用負担を軽減するための制度であり、介護サービス全般は高額療養費制度の対象とはなりません。居宅サービスや介護予防サービスは、介護保険制度のもとに介護サービス事業者から受けることとなっているためです。なお、療養上の世話にあたるサービスを受けてかかった金額は、医療費控除の対象となります。

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おわりに

私たちが加入している健康保険にも、医療に関する出費を抑えるための制度が設けられています。現在民間保険の保険料負担が重いと感じているのであれば、公的医療保険と併用する考え方に見直すことで、適正な保険料負担を検討できるかもしれません。高額療養費制度や医療費控除について詳しく知り、今後のライフプランに役立ててみてはいかがでしょうか。

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